日本地衣学会 通常会員 入会申込書

申込日　　　　　年　　　月　　　　日
会員種別	公開
可否	・ 通常会員（学生を除く）　・ 学生会員	
ふりがな		　	　　	
氏　名		姓	　	名	　　　	
アルファベット				
自宅	住　所		〒
	
	TEL			
	FAX			
	E-mail			
所  属	名　称		
	
	住　所		〒
	
	TEL			
	FAX			
	E-mail			
連　絡　先		・ 所属　　　　　　　　　・ 自宅	
興味ある分野		・分類　・生態　・環境　・成分　・薬理　・生理　・培養　
・教育　・その他（　　　　　　　　　　　　）	

学生会員のみ（責任者として、指導教員または保護者の氏名、連絡先を記入して下さい）
指導教員	氏名		
	所属		
	連絡先（E-mail）		
保護者	氏名		
	連絡先
（E-mail または　住所）		

【ご記入上の注意】
・会員種別	該当の個所に○印をご記入下さい。
・公開可否	ネット上あるいは会員名簿などで公開を望まない項目には×印をご記入下さい。
・連絡先	会誌や会費請求書の送付先です。どちらかに○印をご記入下さい。
・分野　　該当の個所に○印をご記入下さい（複数可）。その他の場合は（　）内にご記入下さい。

【年会費】
・入会申込書送付後、最寄りの郵便局で手続きをお願いします。
・年会費	学生を除く通常会員（4,000円）　学生通常会員（2,000円）

日本地衣学会 団体会員 入会申込書

申込日　　　　　年　　　月　　　　日
ふりがな		
団体名称	
	
アルファベット		
住　所	〒

	
TEL		
FAX		
E-mail		
担当者氏名		
所属部署		
興味ある分野	・分類　・生態　・環境　・成分　・薬理　・生理　・培養　
・教育　・その他（　　　　　　　　　　　　）	

【ご記入上の注意】
・分野　　該当の個所に○印をご記入下さい（複数可）。その他の場合は（　）内にご記入下さい。

【年会費】
・入会申込書送付後、最寄りの郵便局で振込手続きをお願いします。
・年会費	団体会員（10,000 円）